•Bu değerler normalin altında ise hipokrom mikrositer bir anemi ile karşı karşıya kalındığı için en başta demir eksikliği anemisi düşünülmeli ve diğer hipokrom anemilerle ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Demir Metabolizması

•Normal erişkinlerde vücut total emir içeriği 3-5 g arasındadır (cinse ve ağırlığa bağlı olarak).

•Erkeklerde kadınlardakilerden fazla olup vücut ağırlığı arttıkça demir muhtevası da kaba bir şekilde ilişkili olarak artar.

•Ortalama günlük diyette 10-20 mg demir bulunur ve bunun da %10 kadarı (1-2 mg) absorbe edilir.

•Kadınlarda absorbsiyon menstrüel kan kaybından dolayı erkeklerdekinden biraz fazladır.

•Et, özellikle de karaciğer ve böbrek, yumurta sarısı gibi hayvansal gıdalar ile yeşil sebzeler ve meyveler bol miktarda demir içerir; süt özellikle de inek sütündeki demir muhtevası az miktardadır.

•Gıdalardaki demir 3 değerli olup hidroksi formda veya organik moleküllere bağlıdır.

•Oysa demir ancak 2 değerlikli ve iyonik formda iken absorbe edilir.

•Midedeki hidroklorik asit ve diğer organik asitlerin etkisi ile 3 değerli demir serbest hâle gelir.

•Gıdalardaki askorbik asit ve proteinlerin sülfidril grupları gibi redükte edici ajanların etkisi ile 2 değerli hâle indirgenir.

•Serbest 2 değerli demir iyonları, duodenum (en çok) ve proksimal jejunumdan absorbe olur. 

•Önce demir mukoza hücresine gelir ve bu geçiş aktif bir proçestir ki bu demirin bir kısmı süratle plazmaya geçer ve demir depolarına ulaşır. 

•Büyük bir kısım demir ise mukoza hücrelerindeki apoferritin ile birleşerek ferritini oluşturur ve hücre içinde birikir. 

•Çeşitli çalışmalar göstermiştir ki mukozal hücreler demirirn absorbsiyonunda çok önemlidir; fakat metabolik proçesin ne olduğu hâlen kesinlikle bilinmemektedir. 

•Demirin mukoza hücresindeki transferi aktif bir proçestir; mukoza hücresine gelen demirin bir kısmı süratle plazmaya verilir; geri kalanı mukoza hücresinde ferritine dönüşür. 

•Absorbsiyon arttığında ferritin çok az oluşur veya hiç oluşmaz ve demirin hepsi süratle plazmaya verilir. 

•Absorbsiyon azaldığında demirin daha büyük bir kısmı ferritin halinde kalır ve bu da eksfoliasyonla vücuttan atılır. 

•Bu nedenle demirin ferritine dönme hızının demir absorbsiyonu üzerine etkili olduğu düşünülmektedir. 

•Plazmada 3-4 mg demir, spesifik bir betaglobulin olan transfferrine bağlı olarak bulunur. 

•Transferrinin görevi demirin transportudur, yani transferrin demiri gastrointestinal kanaldan dokulara, oradan kemik iliğine ve bir depo yerinden diğerine taşır. 

•Transferrin depo yerlerine veya kemik iliğine ulaşınca hücrelere yapışır ve demir iyonları salınarak dokuya geçer, orada depo edilir veya kullanılır. 

•Plazma demiri sürekli olarak yenilenmektedir, bu süre yaklaşık olarak 3 saattir.  

•Günlük demir ekskresyonu 0.5-1 mg’dır.   

•Alimenter traktüs, epitel hücrelerinin deskuamasyonu, idrar ve ter, saç ve tırnaklarla demir vücuttan atılır.     

•Feçesteki demir, gıdalardaki absorbe olmayan demir ve dökülen hücrelerden gelir.     

•Demir depolarının azalması ile demirin absorbsiyonu artar ki bunun tersi de doğrudur.       

•Hemoliz veya akut kan kaybı gibi eritropoezin stimüle olduğu durumlarda demirin absorbsiyonu artar.        

•Eritropoetinin demir absorbsiyonu üzerine etkisi yoktur.          

•Gıdalarda bulunan fosfor, çözünmeyen ferrik fosfatlar oluşturarak demirin absorbsiyonunun azalmasına yol açar; özellikle ekmek, süt ve hububat fazla fosfor içerir.           

•C vitamini ise ferrik demirin ferröz demir hale gelmesini arttırarak demirin absorbsiyonunu arttırır.            

•Serum demiri erkeklerde kadınlardan biraz daha fazladır ve diurnal varyasyon gösterir ve sabahları daha yüksektir.             

•Serum demiri normalde 100-120 mikrogram/dL ’dir.             

•Transferrin serumda 250-450 mikrogram/dL ‘dir ve bu miktar “serum total demir bağlama kapasitesi” diye bilinir.            

•Transferrinin normalde %30-33’ü demirle bağlıdır ve bizim laboratuvarda “serum demiri” diye ölçtüğümüz demir bu bağlı demirdir.             

•Transferrinin demirle bağlanmamış kısmı “latent demir bağlama kapasitesi” diye bilinir.             

•Doku demiri iki formdadır:

–Depo demiri (kullanılabilen demir): gerektiğinde depolardan hemoglobin sentezi için mobilize olan demirdir.              

–Esansiyel veya kullanılmayan demir               

•Depo demiri ferritin ve hemosiderin olmak üzere iki formda bulunur; ikisi miktar olarak hemen hemen eşittir.              

•Normal bir insanda depo demirin 1/3’ü kemik iliğinde, 1/3’ü karaciğerde, 1/3’ü dalak, adale ve diğer dokulardadır.               

•Erişkin bir erkekte depo demiri miktar 1200-2000 mg olarak hesaplanmıştır.                

•Depo demiri, demir eksikliği anemisinde azalmış, buna karşılık transfüzyon hemosiderozu, hemokromatozis gibi durumlarda artmıştır.                 

•Ferritin renksizdir ve vücuttaki esas depo demiridir, solubldür.                  

•Periferik kanda demire ihtiyaç olduğunda demir ihtiyacını sağlar.                  

•Hemosiderin depo demirinin insolubl şeklidir.                   

•Boyanmamış preparatlarda ve hematoksilen eozin ile boyalı preparatlarda altın sarısı veya kahverengi granüller halinde, potasyom ferrosiyanid ile boyalı preparatlarda mavi granüller halinde görülür.                    

•Hemosiderin suda erimediği halde periferik kanda demire ihtiyacın arttığı durumlarda ferritine dönüşerek kana geçer.                     

•Esansiyel doku demiri; adalede bulunan myoglobin, hücre solunumu ile ilgili enzimlerde bulunan demir (sitokromlar, katalaz ve peroksidoz) bu gruba girer.                     

Vücut Demirin Dağılışı

Hemoglobin                                         1.5-3 g

Depo demiri                                         1.2-2 g

Esansiyel demir                                   0.3 g

Plazma (transport) demiri          3-5 mg                     

•Hemoglobin sentezi için gerekli günlük demir miktarı 20-25 mg’dır.                        

•Yaşlanan eritrositlerin parçalanması ile açığa çıkan demir tekrar kullanılır.                       

•Normal kişilerde kan yapımı ile yıkımı hemen hemen eşittir.                       

•Yani kanama ve ihtiyaç artışı söz konusu değilse, yaşlanan eritrositlerin parçalanmasından çıkan demir, hemoglobin sentezi için yeterli olur.           

•Normalde vücutta pozitif bir demir balansı olduğu söylenebilir; yani eritrosit yıkımından gelen demir, hemoglobin yapımı için gerekli demirden biraz fazladır.

•Reprodüktif dönemdeki kadınlarda menstrüel kan kaybı dolayısı ile pozitif balans çok dardır; fazlaca menstrüel kayıp, gıda ile alınan demirin azlığı ile birlikte olursa kolayca negatif balansa geçilir.

Demir Eksikliği Anemisi

•Kemik iliğine gelen demir hemoglobin sentezi için gerekenden az olursa demir eksikliği anemisi gelişir.

•Vücutta negatif demir balansı oluştuğunda (kronik kan kaybı, demire ihtiyacın artması, absorbsiyon bozukluğu) depolardan demirin mobilizasyonu ile hemoglobin sentezi idâme olunur.

•Depo demiri tamamen boşalıp hemoglobin sentezi için gerekli demir sağlanamadığı takdirde hipokromik anemi gelişir.

•Demir eksikliği anemisinin patogenezinde önemli başlıca 3 faktör vardır:

lVücudun demire ihtiyacının artması (büyüme çağı, gebelik, lohusalık)

lKronik kan kaybı: En çok gastrointestinal kanalın benign ve malign lezyonları (hemoroidler, peptik ülser, hiatus hernisi, mide ve kolon kanseri, kronik aspirin kullanımı, özefagus varisleri) ve kancalı kurt (ankilostoma duodenale ve nekator amerikanus) infestasyonu demir eksikliğine bağlı anemiye yol açar.

    Fakat diğer sistemlerden olan kronik kan kayıpları da (myomlar, erozyonlar, tekrarlayan hemoptiziler) anemi nedeni olabilir.

     Parsiyel ve total gastrektomiler ve gastroenterostomilerden sonra da demir eksikliği anemisi gelişebilir.

    Gıdaların barsaklardan süratle geçmesi, aklorhidri ve anastomoz yerinde ülser teşekkülü en önemli sebeptir.

lYetersiz demir alınması:

lYetersiz demir alınması: Genellikle yetersiz demir alınması tek başına sebep değildir, birlikte bulunan ihtiyacın artması veya

   veya kronik kan kaybı olmadıkça, gıdayla demirin alınmasının azlığına bağlı demir eksikliği anemisi çok nadirdir.

   Daha çok açlık çekilen ülke ve bölgelerde karşımıza çıkar.

    İnfantlar ve genç çocuklar için önemli olabilir.

b) Absorbsiyon Bozukluğu : Aklorhidri, gastrektomi veya gastroenrostomi, tropikal sprue veya çöliak hastalığında demir eksikliği anemisi gelişebilir.

    Mide suyundaki hidroklorik asit; ferrik komplekslerden demirin salınmasını arttırarak,

    salınan demirin fosfatlar halinde çökmesine engel olarak,

    demirin ferrö fazında idamesini sağlayarak demirin absobsiyonu üzerine etki eder.

    Aklorhidri mevcudiyetinde demirin absorbsiyonu bozulur.

    Diğer taraftan demir eksikliği anemisinin kendisi de gastrik mukozada değişikliklere yol açarak aklorhidriye sebep olur.

    Aneminin tedavisi ile asit bazan tekrar mide suyunda belirir.

Demir Eksikliği Anemisinin Klinik Bulguları

Demir eksikliği anemisinin klinik bulguları 3 grupta incelenebilir:

1. Anemi ile ilgili bulgular: Halsizlik, güçsüzlük, çabuk yorulma, eforla çarpıntı ve nefes darlığı en çok rastlanan belirtilerdir.

 Yaşlılarda efor anginası ve konjestif kalp yetmezliği gelişebilir.

 Anemiden dolayı menstrüel kan kaybı azalmış olabilir, amenore görülebilir.

Cilt ve mukoza solukluğu vardır.

Çok uzun süren anemi durumlarında hafif bir splenomegali bulunabilir.

2. Epitelyal doku değişiklikleri: Tırnaklarda incelme, çabuk kırılma, boyuna çizgilenme, düzleşme hatta çukurlaşma (kaşık tırnak = koilonişia) olur.

 Dil papillaları düzleşir, dil soluk ve parlaktır.

 Nadiren dil ve dudakta lökoplaki görülebilir.

Angüler stomatit, cheilitis tesbit edilebilir. Saçlar kuru ve ince olup çabuk kırılır.

Plummer-Winson (Paterson-Kelly) sendromu, yani kronik demir eksikliği anemisi sebebiyle yutma güçlüğünün bir arada olması nadiren ortaya çıkabilir.

Disfajinin sebebi; özefagusun girişinde spazm, bazan da epitel kalınlaşması, perde veya band gelişmesindendir.

Sert gıdalar yutulamaz. Sebebi demirin epitalizasyonla ilgili enzimlerin yapısına girmesidir.

Aneminin tedâvisi ile tamamen kaybolur. Anemi tedâvi edilmezse, bu bölgede, postkrikoid karsinoma gelişme riski olabilir.

3. Demir eksikliği anemisinin sebebine ait belirtiler: Ayrıca Türkiye ve İran’dan toprak veya kil pikasına bağlı olarak gelişen demir eksikliği de târif edilmiştir.

Kilin ve toprağın, demirin barsaktan absorbsiyonunu engellediği radyoizotopik tekniklerle gösterilmiştir.

Eğer toprak veya kil pikası çocuklukta başlar ve devam ederse;

Demir eksikliği anemisi ile birlikte, boy kısalığı, hepatosplenomegali, primer ve sekonder seks karakterlerinde gerilik,

Yüzde kırmızı-kahverengi pigmentasyonla kendini gösteren Tayanç – Reimann – Prasad sendromu ortaya çıkar.

Pika erişkin yaşlarda başlarsa boy kısalığı görülmez.

Tanı ve Ayırıcı Tanı

•Hipokrom mikrositer anemi vardır (hemoglobin ve hematokrit normalin altındadır, ortalama eritrosit hacmi ve ortalama eritrosit hemoglobini azalmıştır).

•Periferik yaymada eritrositler soluk, santral solukluk artmış, bazan anülosit görünümü vardır.

•Anizositoz, poikilositoz vardır.

•Lökosit sayısı ve lökosit formülü normaldir.

•Trombositler sayı ve görünüm olarak normaldir, seyrek olarak trombosit sayısında artma bildirilmiştir.

•Kemik iliği görünümü mutad boyalarla normaldir, eğer kanama varsa hafif bir eritroid hiperplazi olabilir.

•Normoblastlar normaldekinden biraz küçük, kenarları irregüler, stoplazmaları dar görülür.

•Kemik iliği ferrisiyanid ile boyanırsa, depo demiri ya hiç yoktur veya çok azalmıştır (hemosiderin boyası, Perl reaksiyonu).

•Serum ferritin düzeyi azalmıştır ki serum ferritini direkt olarak depoyu gösterir.

•Fakat bazan, serum ferritini aynı zamanda bir akut faz reaktanı olduğundan, yanıltıcı olabilir.

•Serum demiri azalmış, total serum demir bağlama kapasitesi artmış ve transferrin satürasyonu %15’in altına inmiştir (transferrin satürasyonu = serum demiri x 100 / serum demir bağlama kapasitesi).

•Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısında diğer hipokrom anemileri (hemoglobinopatiler, kronik enfeksiyon anemileri, sideroblastik anemiler) düşünüp araştırmak gerekir.

•Hemoglobinopatiler, özellikle de talasemiler hemolitik anemilerdir; yani retikülosit sayısı yüksektir (demir eksikliği anemisinde retikülosit sayısı normaldir) ve hemoglobin elektroforezi tanıyı koydurur.

•Demir eksikliği anemisi ile en çok karışan da talasemi minördür.

•Talasemide serum demiri artmış, total demir bağlama kapasitesi azalmış olup, transferrin satürasyonu %45’in üzerindedir; serum ferritini artmıştır; depo demiri artmıştır.

•Kronik enfeksiyon anemileri, demir eksikliği anemisi ile sıkça karışır.

•Burda serum demiri ve serum demir bağlama kapasitesi birlikte azalmış olup transferrin satürasyonu %30’un altında fakat %15’in de üstündedir.

•Depo demiri normaldeki gibidir. Sebep tedâvi edilince anemi de ortadan kalkar.

•Sideroblastik anemiler, heme sentezinde bir veya birkaç basamakta enzim defektleri ile karakterizedir.

•Vücut demir muhtevası çok fazladır ve demir hemoglobin sentezinde kullanılamadığı için vücudun çeşitli dokularında ve depolarda birikmektedir.

•Sideroblastik anemiler, genellikle idiopatik olmakla beraber bazen kurşun zehirlenmesi sonucu, bazı tüberküloz ilâçlarının kullanımına bağlı olarak ortaya çıkar.

•Bazı tipleri pyridoksinin farmakolojik dozlarına cevap verir (bunlarda pyridoksin yetmezliği söz konusu değildir, hem sentezi ile ilgili pyrdoksin metabolizması bozuktur).

•İdiopatik veya piridoksine cevap veren sideroblastik anemiler, akkiz veya konjenital olabilir; konjenital olanların bazıları X’e bağlı veya otozomal dominant geçiş gösterir ve aileseldir.

•Sideroblastik anemilerde serum ferritin düzeyi artmıştır; serum demiri artmış, serum demir bağlama kapasitesi azalmıştır ve transferrin satürasyonu %45’in üstündedir.

•Kemik iliğinde depo demiri artmıştır ve %10’un üzerinde yüzük gibi (ring) sideroblastlar görülür. Talasemilerde de tek tük ring sideroblast görülebilir.

•Piridoksine cevap veren tiplerde hayat boyu, yüksek dozda piridoksin oral yoldan verilir.

•Sekonder olanlarda alttaki sebep tedâvi edilir. İdiopatik olanlar için genelde transfüzyonlarla hayat idâme edilir. 

Demir Eksikliği Anemisinin Tedavisi

•İki prensip vardır:

–Anemiye sebep olan hastalığın tedâvisi

–Aneminin tedâvisi (demir tatbiki) 

•Demir tatbikinde amaç, hemoglobini normal düzeye çıkarmak ve boşalmış demir depolarını yerine koymaktır. 

•Demir, oral veya parenteral (i.m. veya i.v.) kullanılabilir. 

•Oral yol daima tercih edilmelidir, çünkü iyi tolere edilir, etkilidir, doz fazlalığında ekskrete edilir, görülebilen yan etkileri seyrektir. 

•Parenteral tedâvi pahalı bir yöntemdir, ciddi yan etkileri vardır.

•Allerjik ve anaflaktik olaylar, enjeksiyon yerinde fibrom veya sarkom gelişmesi, doz iyi hesaplanmazsa veya yanlış tanı durumunda sekonder hemosiderosis gelişmesi. 

•Oral demir tedâvisinde kullanılacak ilâçlar ferröz sülfat, ferröz glukonat ve ferröz süksinat gibi ferröz tuzlar veya ferrik sitrat ve kolloidal demir hidroksit gibi ferrik tuzlar halinde preparatlardır.

•Ferröz tuzlar daha çabuk emildiği ve ferrik tuzların emilmesi için önce ferröz tuzlara dönmesi gerektiği için ferröz tuzlar tercih edilmelidir.

•Günlük doz 150-200 mg elemental demir olmalıdır.

•Tedâvinin 7. gününde retikülosit krizi olur, ikinci ayın sonunda hemoglobin normale gelir ve depoların dolması için en az 4 ay daha tedâviye devam edilir.

•Demirli oral preparatlar yemeklerden yarım saat önce bir bardak su ile alınmalıdır.

•Midede yanma, bulantı, kusma, ishal gibi belirtiler olursa yemeklerden iki saat sonra alınabilir.

•Parenteral demir tedâvisi özel bazı durumlarda yapılabilir:

•oral demir tedavisine toleranssızlık

•Oral demir tedâvisi ile agreve olan durumların mevcudiyeti (peptik ülser, ülseratif kolit, regionel enterit)

•Demir absorbsiyonunun bozuk olduğu haller (gastrektomi, gastroenterostomi, kronik diyare, steatore)

•Hızlı cevap istendiğinde (gebeliğin geç dömenleri, cerrahi öncesi).

•İntramüsküler preparatlar demir dekstran veya demir sorbiteks şeklindedir.

•Hemoglobini 1 g yükseltmek için 150 mg demir verilmelidir.

•Meselâ hemoglobin 8 ise ve biz 14 yapmak istiyorsak 150x6=900 rakamına parsiel demir deposu miktarı olarak 500 mg eklenir.

•Bulunan doz her gün veya gün aşırı 100 mg ampülün enjeksiyonu ile tamamlanınca tedâvi bitirilir.

•İntravenöz preparatlar, genellikle demir dekstran şeklindedir.

•Benzer bir hesaplama ile hergün veya gün aşırı tatbik edilir.

•Toplam doz bir defada, serum fizyolojik içinde infüzyonla da uygulanabilir.

•İntramüsküler enjeksiyonlar, kalçanın üst dış adalesine, derin bir şekilde yapılmalıdır.

•Parenteral demir tedâvisinin en önemli yan etkisi allerjik ve anaflaktik reaksiyonlardır.

•Başlangıçta az doz tatbik edilir ve hasta yakından gözlenir.

•Ayrıca adrenalin, antihistaminikler, hidrokortizon süksinat gibi preparatlar lüzumunda kullanılmak üzere hazırlanır.